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(個別論)BAD:branch atheromatous diseaseの画像診断
1. はじめに：なぜ「ただのラクナ梗塞」ではないのか？
脳卒中救急の現場で、私たちは日々「ラクナ梗塞」と診断される症例に数多く遭遇します。しかし、その中には「ラクナ梗塞にしては少し大きい」「典型的なパターンと違う」と感じる症例が紛れ込んでいることはないでしょうか。本稿で解説するBAD（Branch Atheromatous Disease）、すなわち分子粥腫型脳梗塞は、まさにそのような”似て非なる”病態の代表格です。この違いを正確に理解することは、適切な画像診断を行い、ひいては患者さんの予後予測に貢献するために、私たち放射線技師にとって不可欠な知識と言えるでしょう。
症例：78歳女性、右上下肢の脱力を主訴に来院。
左の基底核に拡散強調画像高信号域があります。梗塞巣は非常に小さく、ラクナ梗塞のように見えます。しかし、待ってください。スライスを上下に送ると、梗塞巣がずっと続いていきます…1枚、2枚…6枚にもわたって縦に長い。これは典型的なラクナ梗塞ではありません。続いて中大脳動脈（MCA）の閉塞を予測してMRAを立ち上げますが…結果は、異常なし。血管は驚くほどきれいです。心原性塞栓症を疑う既往歴もありません。
この症例は、まさにBAD（分子粥腫型脳梗塞）の典型例でした。本記事では、このBADの病態から画像所見、そして私たち放射線技師が現場で実践すべき鑑別診断のポイントまでを徹底解説していきます。
まずは、この掴みどころのないBADという病態の正体を、基礎からしっかりと理解していきましょう。
2. BAD（分子粥腫型脳梗塞）の正体を探る
BADを正しく画像で捉えるためには、まずその定義と病態を正確に理解することが不可欠です。これが他の脳梗塞サブタイプとの鑑別における第一歩であり、全ての画像解釈の土台となります。
2.1. BADの定義と病態
BADとは、Branch Atheromatous Diseaseの略称です。
- Branch: 枝（脳の主幹動脈から分岐する細い穿通枝を指す）
- Atheromatous: 粥腫性（アテローム性）
その名の通り、日本語では「分子粥腫型梗塞」と訳されます。この病態の核心は、脳の主幹動脈から分岐する細い穿通枝の、まさにその「根元（起始部）」がアテローム性硬化（粥腫）によって閉塞することにあります。
このメカニズムを理解するために、他の主要な脳梗塞タイプと比較してみましょう。以下の表は、それぞれの閉塞部位と原因の違いをまとめたものです。
| 梗塞タイプ | 閉塞部位 | 主な原因 | 主幹動脈の状態 |
|---|---|---|---|
| BAD | 穿通枝の根元 | 穿通枝起始部のアテローム性硬化 | 50%以上の有意狭窄はない |
| ラクナ梗塞 | 穿通枝の先端 | 高血圧による血管変性 | 狭窄はない |
| アテローム血栓性脳梗塞 | 主幹動脈 | 主幹動脈のアテローム性硬化 | 50%以上の有意狭窄がある |
この表からわかるように、BADは「主幹動脈自体は高度に狭窄していないが、穿通枝の根元がアテローム硬化で詰まる」という特徴を持ちます。このため、BADはアテローム血栓性脳梗塞とラクナ梗塞の中間的な病態として位置づけられています。
2.2. 臨床的特徴：「静かに進行する」危険性
なぜBADを特別に意識する必要があるのでしょうか。それは、臨床的に極めて厄介な特徴を持つからです。
- 緩徐な症状の進行: BADの症状は、発症時から完成するのではなく、緩やかに進行することが多いとされています。
- 入院後の増悪: 入院後に神経症状が悪化するケースが少なくなく、治療に難渋することがあります。
- 治療抵抗性と不良な予後: 様々な治療を行っても症状の進行を止められないことがあり、機能的な予後が不良となる傾向があります。
このように、BADは臨床的に注意深い経過観察が必要な病態です。だからこそ、私たち放射線技師による早期の正確な画像診断が、その後の治療方針決定において極めて重要な役割を果たすのです。
それでは次に、BADが特に好発する3つの部位と、それぞれが示す特徴的な画像パターンについて詳しく見ていきましょう。
3. BADの三大好発部位と画像的特徴
BADの診断は、特定の解剖学的位置と、それに伴う特徴的な画像パターンを認識する「眼」を養うことが鍵となります。ここでは、放射線技師が必ず知っておくべき3つの主要な責任動脈と、それぞれの領域でBADがどのような画像所見を呈するかを解説します。
3.1. 外側線条体動脈（LSA）領域
外側線条体動脈（LSA: Lateral Striate Artery）は、中大脳動脈（MCA）のM1と呼ばれる水平部から上方に分岐し、被殻や放線冠といった重要な領域を栄養する代表的な穿通枝です。
LSA領域に発生したBADには、以下のような画像上の定義があります。
- 主幹動脈（中大脳動脈）に50%以上の狭窄がない。
- アキシャル像（横断像）で、上下に3スライス以上にわたる縦長の梗塞巣を形成する。
- （この「3スライス以上」という基準は、一般的な5mmスライス厚の場合、ラクナ梗塞の定義である直径1.5-2cm未満を超えることを意味する実践的な指標です。）
さらに、LSA領域のBADは梗塞の分布によって2つのタイプに分類され、それぞれ臨床的な意義が異なります。これはLSAの走行様式（内側の枝は前方へ、外側の枝は後方へ向かう）を反映しています。
- 後方型: 梗塞が中心より後方に位置するタイプ。運動神経の通り道である錐体路（皮質脊髄路）を障害しやすく、進行性の麻痺が多く、症状が重度になりやすいとされています。
- 前方型: 梗塞が中心より前方に位置するタイプ。
このため、梗塞巣がどちらのタイプに属するかを画像から読み取ることは、患者さんの予後を予測する上で重要な情報となります。
3.2. 橋傍正中動脈（PPA）領域
橋傍正中動脈（PPA: Pontine Paramedian Artery）は、脳幹の一部である「橋」の中心部を栄養するため、脳底動脈から分岐する重要な穿通枝です。
PPA領域のBADは、非常に特徴的な画像所見を呈します。
- 橋の腹側（ふくそく）に接する形で、前後に長い楕円形の梗塞巣を形成します。
この「腹側に接する」という点が、ラクナ梗塞との最大の鑑別ポイントです。穿通枝の先端が詰まるラクナ梗塞は、橋の実質内にポツンと浮かぶ「海に浮かぶ孤島」のように見えます。一方、穿通枝の根元から詰まるBADは、その閉塞部位を反映して、橋の辺縁に「接岸する」ような形態をとるのです。
3.3. 前脈絡叢動脈（AnChA）領域
前脈絡叢動脈（AChA: Anterior Choroidal Artery）は、放射線科領域では通称「アンコロ」と呼ばれ、内頸動脈から分岐します。この血管が栄養する領域の中でも、特に運動機能に重要な内包後脚は極めて重要です。
AnChA領域のBADの画像的特徴は、一言でいうと「動脈の走行に沿った、非常に細長い線状の梗塞」です。DWIで内包後脚に沿って、まるでペンで一本の線を引いたかのような高信号域が見られた場合、この領域のBADを強く疑います。
これらの特徴的な所見を念頭に置くことで、日常の撮像業務の中でBADの可能性に気づくことができます。では、BADを疑った時、私たち放射線技師は次に何をすべきでしょうか。次章では、より実践的な撮像の工夫と鑑別のポイントを解説します。
4. 放射線技師が実践すべき撮像と鑑別のポイント
BADが疑われる症例に遭遇した時、私たち放射線技師の役割はルーチン撮像をこなすだけではありません。適切な追加撮像を提案・実施し、鑑別すべき疾患の知識を持つことで、診断の精度を飛躍的に高めることができます。
4.1. プロの一枚：拡散強調画像（DWI）冠状断の威力
LSA領域のBADを疑った際に、診断を決定づける「勝利の一枚」となりうるのが、DWIの冠状断撮像です。
アキシャル像では複数スライスにまたがる点状の梗塞としてしか見えない場合でも、冠状断で再構成または撮像することで、穿通枝の走行に沿った「縦方向の広がり」が一目瞭然となります。この縦長の形態こそが、BADをBADたらしめる最も重要な画像所見なのです。
撮像方法としては、薄いスライス厚（2mm前後）でギャップレス撮像を行いMPR（多断面再構成）で冠状断を作成するか、あるいはダイレクトに冠状断を撮像することが有効です。この一手間が、診断医に極めて説得力のある画像を提供することに繋がります。
4.2. これだけは押さえたい！BADとの鑑別疾患
特にLSA領域のBADは、他の重要な脳梗塞と見間違えやすいという側面があります。Long insular artery梗塞と半卵円中心梗塞がその代表です。これらの疾患は塞栓性の機序（心臓などから血栓が飛んでくる）で生じることが多く、アテローム硬化を主因とするBADとは治療方針が異なる可能性があるため、画像による鑑別は極めて重要です。
以下の表は、DWI冠状断で見たときのそれぞれの特徴をまとめたものです。
| 疾患名 | 責任動脈 | 病態・機序 | 画像的特徴（DWI冠状断） |
|---|---|---|---|
| BAD（LSA領域） | 穿通枝（LSA） | アテローム硬化 | シルビウス裂下方に位置する縦方向の梗塞 |
| Long insular artery梗塞 | Long insular artery | ||
| （M2皮質枝） | 塞栓性が多い | 島皮質から放線冠へ向かう斜め方向の梗塞 | |
| 半卵円中心梗塞 | 髄質枝（皮質枝から下行） | 塞栓性が多い | 脳室より上方で、脳表から垂直（アキシャル像では横方向）に伸びる梗塞 |
4.3. 鑑別のための最終兵器：「AIライン」
これらの疾患を客観的に鑑別するための強力なツールとして、「AIライン（anterior horn-insular cleft line）」という仮想的な線が提唱されています。これは、DWI冠状断像上で以下の2点を結んだ線です。
- シルビウス裂上端の島回（とうかい）の頂点
- 側脳室前角の上外側角
このAIラインと梗塞巣の位置関係を評価することで、責任血管を高い精度で推定することができます。
- AIラインより下： 梗塞巣がラインの下方に位置する場合、BAD（LSA領域）を強く示唆します。
- AIラインに沿う： 梗塞巣がラインに沿うように斜めに走行する場合、Long insular artery動脈梗塞を強く示唆します。
- AIラインより上： 梗塞巣がラインより完全に上方に位置する場合、半卵円中心梗塞を強く示唆します。
このAIラインという知識を持っていれば、DWI冠状断を追加撮像する意義をより深く理解し、自信を持って臨床に貢献することができるでしょう。
ここまでBADの診断について詳しく見てきましたが、最後に本ガイドの要点を整理し、BADという疾患が持つ治療上の難しさにも触れておきます。
5. まとめ：BADを見抜く眼を養うために
本記事では、日常診療で見過ごされがちなBAD（分子粥腫型脳梗塞）について、その病態から画像診断、鑑別のポイントまでを解説してきました。明日からの臨床ですぐに役立てていただけるよう、最後に最重要ポイントを再確認しましょう。
- 定義:
- 穿通枝の根元（起始部）ラクナ梗塞や、主幹動脈が詰まるアテローム血栓性脳梗塞とは明確に区別されます。
- 画像所見の要点:
- LSA領域: アキシャル像で3スライス以上にわたる縦長の梗塞。
- PPA領域: 橋の腹側に接する、前後に長い梗塞。
- AChA領域: 内包後脚に沿った細長い線状の梗塞。
- 放射線技師の役割:
- LSA領域のBADが疑われる場合、DWI冠状断を追加撮像することが、鑑別診断において極めて有効です。「AIライン」を意識することで、診断医に説得力のある情報を提供できます。
- 治療の難しさ:
BADは症状が進行しやすく、治療抵抗性です。穿通枝という細い血管の閉塞であるため、血栓回収療法の適応はありません。また、t-PA（血栓溶解療法）の効果も限定的です。なぜなら、t-PA投与には血圧を下げる処置が必要ですが、この降圧によって脳の血流灌流がさらに低下し、かえって症状を悪化させる危険があるためです。この治療上のジレンマを理解しておくことも重要です。
BADという疾患概念を頭の片隅に置いておくだけで、日々のMRI検査の見え方が変わってくるはずです。「ただのラクナ梗塞ではないかもしれない」という気づき、そしてそれを証明するための適切な追加撮像。その一連の思考プロセスこそが、私たち放射線技師の専門性を高め、チーム医療に貢献する大きな一歩となります。本記事が、皆さんの「見抜く眼」を養う一助となれば幸いです。